各县市卫生局、财政局、州级新农合定点医疗机构： 为进一步巩固和完善新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度, 逐步建立与农村经济社会发展和农民基本医疗需求相适应的新农合补偿模式，不断提高新农合基金的运行效益和参合农民的受益水平，根据2012年新农合运行情况，结合2013年新农合筹资标准，制定《凉山州新型农村合作医疗2013年统筹补偿方案指导意见》，请各县市结合实际，认真组织实施。 一、人均筹资标准 2013年新农合筹资标准为340元（每人每年），参合农民个人缴费60元，各级财政补助280元，具体中央、省、州、县级补助标准另文下发。 二、基本原则 （一）以收定支、收支平衡、略有结余，当年统筹基金结余不得超过当年筹集的统筹基金总额15%（含风险基金），统筹基金累计结余控制在当年筹集的统筹基金总额25%以内。 （二）以住院补偿为主，兼顾门诊受益面，引导参合农民合理就医。 （三）相对统一，分类指导，规范运行。 三、基金分配及使用范围 新农合基金应按照《新型农村合作医疗基金财务制度》和新农合其他相关制度规定的项目和标准执行，只能用于参合农民医药费用的补偿，不得用于经办机构工作经费等。 新农合当年筹集的基金与历年结余统筹基金全部纳入当年统筹基金预算，其使用范围划分为以下三个部分： （一）风险基金。 风险基金分年度从新型农村合作医疗基金中按比例提取。风险基金总体规模应保持在当年统筹基金总额的10％，风险基金占当年统筹基金总额的比例达不到10％的应补充提取，达到10％的不得再继续提取。 （二）门诊统筹基金。 门诊统筹基金按当年筹集基金总额扣除上缴风险基金后的20%提取，主要用于普通门诊医疗费用、慢性病和特殊病种门诊大额补偿和门诊一般诊疗费支付。 参合农民在定点乡镇卫生院和社区卫生服务中心（站）发生的一般诊疗费，新农合基金支付统一确定为每人次10元标准核算，全部纳入补偿范围；在定点村卫生室发生的一般诊疗费，新农合基金支付统一确定为每人次4.5元标准核算，全部纳入补偿范围。一般诊疗费支付基金实行总额预付，按定点医疗机构上一年度门诊人次乘以一般诊疗费的人均报销标准，并结合当地实际，适度考虑增减因素，以“总额预算、分期支付”的办法支付。 （三）住院统筹基金。 住院统筹基金用于参合农村居民住院补偿。开展支付方式改革试点的地区，可按上一年度定点医疗机构的实际发生情况，并结合新农合筹资标准、补偿标准等因素综合确定预算额度。 各县（市）不得提取家庭账户基金，对于历年结转的家庭账户余额，可引导农民通过支付门诊费用中的自付部分逐步消化，不得采取简单粗暴的方法强迫参合农民消化家庭账户余额，更不能用家庭账户余额充抵农民个人缴费。 四、补偿方案 （一）住院补偿。 1、分类：根据各县市经济状况、医疗服务能力和参合农民的就医意识等，将全州17个县市分为两类。 一类：木里、喜德、普格、越西、甘洛、布拖、美姑、金阳、雷波、昭觉、盐源。 二类：西昌、德昌、会理、会东、宁南、冕宁。 2、标准：见附件一。县乡两级标准由各县市在幅度范围内自定，其他标准按本指导意见执行。 （二）最高支付限额。 最高支付限额全年累计计算，包括住院补偿、慢性病和特殊病种大额门诊补偿、正常产住院分娩补偿、一般门诊统筹补偿，每人每年为15万元。 (三)门诊统筹补偿。 门诊统筹定点医疗机构原则上定为乡镇卫生院、村卫生室（站）以及社区卫生服务中心（站）。参合农民在本县市外产生的普通门诊费用不予补偿。 1、普通疾病门诊统筹补偿单人次门诊用药，急诊患者不超过3日量，普通患者不超过7日量。 方案一：单次门诊费用补偿比例为80%，不设起付线，单次门诊补偿封顶额村卫生室为40元、乡镇卫生院及社区卫生服务中心（站）为60元、县级医疗机构为80元，每人每年补偿封顶额为160元，不可调剂使用。方案二：单次门诊费用补偿比例为80%，不设起付线，单次门诊补偿封顶额村卫生室为40元、乡镇卫生院及社区卫生服务中心（站）为60元，县级医疗机构为60元，每人每年补偿封顶额为60元，家庭成员共用。各县市可根据本县市的实际情况选择其中一个方案执行。 2、慢性病和特殊病种的门诊统筹补偿。 可以补偿的门诊慢性病包括高血压病、心脏病并发心功能不全、脑出血及脑梗塞恢复期、肝硬化、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、精神病、癫痫、饮食控制无效糖尿病、慢性肾功衰、甲亢、糖尿病并发症、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、帕金森氏症。 特殊病种包括再生障碍性贫血、恶性肿瘤门诊放/化疗、慢性肾功能不全门诊透析治疗、抗排异药物治疗。 慢性病和特殊病种的认定按凉山州卫生局《新型农村合作医疗慢性病和特殊病种大额门诊补偿管理办法（暂行）》（凉卫办发〔2008〕166号）文件的有关规定进行。 慢性病产生的费用扣除自费部分后按80%补偿，封顶线（全年累计补偿所得）为2000元。再生障碍性贫血、恶性肿瘤门诊放/化疗、慢性肾功能不全门诊透析治疗、抗排异药物治疗产生的费用按相关住院补偿规定执行，起付线按就诊医疗机构的级别每年计算一次。已享受慢性病和特殊病种门诊统筹补偿的参合农民不再享受普通疾病门诊统筹补偿。 3、参合艾滋病感染者和病人在抗病毒治疗中，门诊产生的基线检测费和随访检测费按每次不超过200元，全年不超过400元据实全额补偿。检测项目按照《全国艾滋病抗病毒治疗手册》执行。 （四）重大疾病补偿，参照《凉山州卫生局、凉山州财政局、凉山州民政局、凉山州发展和改革委员会〈关于印发凉山州提高农村居民重大疾病医疗保障水平工作实施方案（试行）〉的通知》（凉卫办发［2013］75号）文件执行。 （五）住院分娩补偿。 1、为鼓励农村孕产妇住院分娩，结合农村孕产妇住院分娩补助项目的实施，农村孕产妇住院分娩，实行单病种限额付费，限价标准分为四级：乡镇卫生院单胎顺产900元；中心卫生院单胎顺产1100元，双胎顺产1300元，一般剖宫产1800元；县级医疗保健机构单胎顺产1500元，双胎顺产1900元，一般剖宫产2700元，二次剖宫产3200元；州级医疗保健机构单胎顺产2100元，双胎顺产2400元，一般剖宫产3300元，二次剖宫产3500元。 农村孕产妇在州内的州、县、乡三级定点医疗保健机构住院分娩顺产和剖宫产产生的住院和相关门诊实际费用，在限价标准内，经项目资金补助（项目每胎次补助500元）后，剩余部分由新农合资金据实全额补偿。如超过限价标准，该孕产妇住院分娩和相关门诊检查费用之和超过限价标准部分的费用由定点医疗机构承担。 州外住院分娩的，顺产产生的住院和相关门诊实际费用，经项目资金补助后，新农合补偿400元，项目补助与新农合补偿之和不得超过患者产生的医药总费用；剖宫产产生的住院和相关门诊实际费用，经项目资金补助后，剩余部分从新农合资金中按同级住院补偿方式和补偿范围在同级基础上提高5个百分点给予补偿，项目补助与新农合补偿之和不得超过患者产生的医药总费用。经项目补助和新农合补偿后，实际医药费用的剩余部分由孕产妇承担。 2、有产科并发症的住院分娩产生的实际费用，经项目资金补助后，剩余部分从新农合资金中按同级住院补偿方式和补偿范围提高5个百分点给予补偿，项目补助与新农合补偿之和不得超过患者产生的医药总费用。经项目补助和新农合补偿后，实际费用的剩余部分由孕产妇承担。 （六）参合特殊困难儿童患病门诊或住院产生的医药费用补偿比例在同级基础上提高10个百分点并取消住院起付线给予补偿，在乡镇卫生院发生的医疗费用全额补偿。新农合全年总补偿金额不得超过当年封顶线。特殊困难儿童名单由本县（市）民政局提供。 （七）医用材料费补偿规定：不论国产与进口材料，凡单价在5000元以下的一次性卫生材料，全额纳入新农合按比例报销；单价在5000元（含5000元）以上的一次性卫生材料，个人承担30%，其余70%纳入新农合按比例报销。单次住院一次性卫生材料最高补偿限额为2万元。 （八）住院报销范围。 下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围： 1.属于公共卫生服务范畴的； 2．应当由第三方承担的；医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由新农合基金先行支付。新农合基金先行支付后，有权向第三人追偿； 3.因自杀、酗酒、吸毒、自残、斗殴造成的； 4.在境外就医的； 5.超出新农合基本用药目录、基本诊疗项目范围的（川卫办发〔2005〕301号）。 五、其他相关规定 （一）各级新农合管理中心负责本级医疗机构新农合定点，新农合管理中心与定点医疗机构签订定点协议，进行协议管理。补偿标准按照定点医疗机构级别（附件）执行。 县级新农合管理中心须对本县外的县级定点医疗机构进行定点确认，并签订协议，原则上实行即时结报，补偿比例在本县同级补偿比例的基础上下降10个百分点。未签订协议的按照非定点医疗机构的补偿比例进行补偿。 （二） 各级定点医疗机构必须执行《四川省新型农村合作医疗基本用药目录》（川卫办发〔2012〕725号）和诊疗服务报销范围的规定，严格控制报销范围外的医药费用，特殊情况必须使用目录外药品和超出诊疗服务报销范围的项目时，要征求患者或患者家属的意见并在《使用自费药品、诊疗项目同意书》上签字。省级定点医疗机构补偿范围外的医药费用不得超过医药总费用的15%；州级定点医疗机构补偿范围外的医药费用不得超过医药总费用的10%；县级定点医疗机构补偿范围外的医药费用不得超过医药总费用的8%。超出部分由医院自行承担，病人在住院期间不得产生本院门诊医药费用。 病人使用的所有药品均应列入住院清单中，医疗机构不得要求住院病人在门诊购买药品到住院部使用。 《国家基本药物目录》药品补偿比例必须高于国家基本药物目录外药品5个百分点。 （三）鼓励开展中医中药治疗，在新农合定点医疗机构使用中药、中成药、中药制剂和中医诊疗项目产生的费用在同级医疗机构的补偿比例比西医药费用的补偿比例提高5个百分点（属国家基本药物目录已提高5个点的不再提高计算）。 （四）既参加新农合又参加了商业医疗保险（机动车交通事故责任强制保险赔付除外）的农民出院后，可以凭住院医药费用发票、医院费用清单和出院证等及保险单（或复印件）到新农合报账机构按规定办理补偿，补偿待遇与未参加商业医疗保险的参合农民同等对待。 （五）流动就业人员按凉山州人力资源和社会保障局、凉山州卫生局、凉山州财政局转发四川省人力资源和社会保障厅、四川省卫生厅、四川省财政厅《关于印发〈四川省流动就业人员基本医疗保障关系转移接续登记管理实施办法（暂行）的通知〉》（凉劳社发〔2010〕11号）文件规定执行，不得同时参加两个以上医疗保险和重复享受待遇。 （六）参合农民在门诊检查后住院，与当次住院密切相关的门诊检查费用纳入当次住院医药费用一并计算。在住院期间因病情需要经医院医务科或医院负责人签字同意，到同级医疗机构或上级医疗机构进行检查的费用计入当次住院医药费用，但检查费按照与检查医院级别相对应的补偿比例给予补偿。 （七）参合农民一个月内（以30天计算）在同一级别定点医疗机构住院只计算一次起付线；因病情需转往上一级定点医疗机构住院治疗，只计算一次起付线，按照就高不就低的原则，起付线不足的扣足即可；间隔一个月以上再次患病住院的分次计算起付线。 （八）新农合管理中心应组织临床专家对各级定点医疗机构发生的高额医疗费用病例进行审查和鉴定，对不符合病情诊疗需要的项目费用，由所在医疗机构承担。 （九）参加新农合的农民同时患几种疾病，其中一种或几种疾病不在补偿范围内的，既可用于诊治可补偿疾病又可用于诊治不予补偿疾病的诊治费用均不予补偿，明确用于诊治可补偿疾病的部分费用按照相应比例予以补偿。 （十）当年新农合统筹基金结余大于15%（含当年提取风险基金）或历年统筹基金累计结余大于25%（含风险基金）的县市，可以施行二次补偿。二次补偿一般应在当年底完成，最晚应于下年度一月底前完成，但不应将二次补偿作为常规性补偿模式。如确需进行二次补偿等非正常医疗补偿工作，需经州卫生局审批同意后方可执行。 （十一）各县市要按照四川省民政厅、卫生厅、财政厅《关于转发<民政部、卫生部、财政部关于加快推进农村医疗救助工作的通知>的通知》（川民发〔2005〕305号）和州民政局、卫生局、财政局《关于进一步完善农村医疗救助制度的意见》(凉民发〔2008〕37号)要求，加强部门配合，做好新农合与农村医疗救助制度的衔接，同时积极协调相关部门及时将医疗救助代缴的参合资金划入新农合基金专户，并做好新农合和民政救助一站式服务。 参合人员同时又是医疗救助对象的，在新农合补偿后还需要民政救助的，新农合费用补偿结算医疗机构应向救助对象出具补偿凭据复印件。 （十二）当年出生婴儿可随参合母亲或者父亲享受新农合各项补偿政策，其住院补偿只包括住院、诊疗、药品、检查等基本医疗费用，不包括生活及预防保健类的其他费用。享受时间从出生日起至当年12月31日止。婴儿和其母或其父获得补偿的总费用不能超过封顶线。婴儿下年度应以家庭成员身份参加新农合并缴纳个人缴费，方可继续享受新农合补偿政策。 （十三）无责任人的外伤，医疗费用应予补偿；不能确定伤害责任人的外伤经公示1个月以上无异意，且必须提供由组、村、乡（镇）出具的外伤原因证明，符合相关规定的前提下方可补偿。补偿后如有举报，经调查确有伤害责任人的要追回补偿经费。 （十四）参加新农合的农民在我州各级定点医疗机构就医实行出院即报制，即病人出院时由定点医疗机构初审并垫付给农民新农合补偿费用，再由定点医疗机构与各县市新农合管理中心定期结算。费用结算拨付机制严格按照四川省卫生厅《关于开展省市级新型农村合作医疗定点医疗机构即时结报工作的通知》（川卫办发［2010］361号）文件执行。 参合农民需要到本县(市)外定点医疗机构（州级定点医疗机构除外）就医的，费用先由参合患者垫付，出院后回户籍所在地的新农合定点乡镇卫生院或中心卫生院补偿，补偿标准按相关规定执行，补偿期限原则上在当年内有效。积极推进县与县之间的出院即报工作，以及省、市定点医疗机构出院即报工作，不断完善出院即报工作程序，方便参合农民看病就医和结算补偿。 参合农民在有效期未出院需要在下一年度连续住院的，应按年度分别结算医疗费用后按有效期分别办理补偿手续。 （十五）参合农民补偿结算时须具备合作医疗证、有效身份证件、出院证、结账发票报销联、医疗费用清单（汇总单），在州外医疗机构因外伤或中毒住院的参合农民，还需提供住院病历复印件。 （十六）各县（市）要结合本地实际，在科学测算的基础上，积极探索多种形式的支付方式改革，制定实施方案，确定适应不同层次医疗机构、不同类型服务的支付方式，用总额预付、按病种、按服务单元、按人头等支付方式替代按项目付费，从而推动医疗机构规范服务，控制医疗费用的不合理增长，提高医疗服务水平和医疗保障水平。 在推进支付方式改革时，要认真测算医疗费用水平，确定限价标准，建立和完善医疗质量控制体系。充分考虑支付方式改革方案与现有补偿方案的差异，认真制定方案，做好与现有方案的衔接，确保参合农民受益水平。 （十七）加强定点医疗机构的监管。 各县（市）管理中心要实行定点医疗机构准入制度，建立定点医疗机构公开监督、投诉举报、违规处罚机制。切实加强对定点医疗机构的监管，严格实行次均住院费用及补偿范围外的医药费用超比例月扣惩制度，有效监控住院人数和次均住院费用的不合理增长。 针对目前新农合资金不断增加，管理难度逐步加大的情况，各县市政府要进一步完善新农合管理经办体系建设，加强监管力量。实行管办分离，既可实行县级新农合经办人员向乡镇派驻制度，也可采取将新农合乡镇经办机构设在乡镇社会事业办公室等形式。 六、其它要求 （一）各县市要根据指导意见精神，结合本县市实际，合理制定2013年补偿实施方案，确保实际补偿比达到60%以上。实施方案必须执行指导意见相关政策规定。 （二）各县市2013年补偿实施方案，须报州新农合管理中心备案。方案实施从2013年1月1日起生效。补偿标准执行以病人出院时间计算。 |
